Dystrophie musculaire de Duchenne : symptômes et traitements

La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est l’une des maladies musculaires héréditaires les plus fréquentes, qui apparaît dans l’enfance. Elle résulte d’une mutation génétique transmise par le chromosome X et touche presque exclusivement les garçons. La cause principale de la maladie est l’absence totale de production, ou la production sous une forme non fonctionnelle, de la dystrophine, une protéine qui assure l’intégrité des cellules musculaires. En l’absence de cette protéine, les cellules musculaires sont endommagées à chaque contraction, se dégradent avec le temps et sont remplacées par du tissu conjonctif et du tissu adipeux. Il en résulte une faiblesse musculaire progressive. La DMD commence généralement à se manifester entre 2 et 5 ans et progresse rapidement, entraînant la perte des capacités motrices fondamentales de l’enfant, comme marcher, monter les escaliers ou courir. Avec le temps, les muscles respiratoires et le muscle cardiaque sont également atteints. Il n’existe pas aujourd’hui de traitement curatif, mais la kinésithérapie, les traitements médicamenteux et l’assistance respiratoire et cardiaque permettent de ralentir la progression de la maladie et d’améliorer la qualité de vie.

Qu’est-ce que la DMD ?

C’est une maladie due à une mutation du gène de la dystrophine, situé sur le chromosome X. Le caractère non fonctionnel de ce gène empêche la production de la dystrophine, protéine qui assure l’intégrité des cellules musculaires. En l’absence de dystrophine, les cellules musculaires sont facilement endommagées à chaque contraction, ne peuvent pas être réparées et se dégradent avec le temps. Elles sont remplacées par du tissu conjonctif et du tissu adipeux, ce qui entraîne une perte progressive de la fonction musculaire.

Symptômes de la DMD

La caractéristique la plus marquante de la DMD est une faiblesse musculaire qui débute dans l’enfance et s’aggrave progressivement. Les symptômes apparaissent généralement entre 2 et 5 ans. Au cours des premières années, les enfants commencent à marcher plus tard que leurs pairs, tombent souvent et ont du mal à courir. Avec le temps, une faiblesse marquée des muscles des jambes et des hanches apparaît. Pour se relever de la position assise, les enfants tentent de se redresser en prenant appui avec les mains sur leurs genoux ; ce comportement typique est appelé signe de Gowers. À mesure que la maladie progresse, monter les escaliers devient difficile, les chutes se multiplient et le besoin d’un fauteuil roulant apparaît généralement vers 10–12 ans. Les muscles étant remplacés par du tissu conjonctif et adipeux, une fausse hypertrophie (pseudo-hypertrophie) apparaît en particulier au niveau des mollets. À un stade plus avancé, les muscles respiratoires et le muscle cardiaque sont également atteints ; un essoufflement, une insuffisance cardiaque et des troubles du rythme peuvent se développer.

Les principaux symptômes de la DMD sont les suivants :

• Acquisition tardive de la marche et chutes fréquentes dans l’enfance
• Difficulté à courir et à sauter
• Appui sur les mains pour se relever de la position assise (signe de Gowers)
• Augmentation anormale du volume des mollets (pseudo-hypertrophie)
• Démarche instable, tendance à marcher sur la pointe des pieds
• Difficulté à monter les escaliers
• Dépendance au fauteuil roulant avec l’âge
• Essoufflement lié à l’atteinte des muscles respiratoires
• Palpitations, insuffisance cardiaque et troubles du rythme liés à l’atteinte du muscle cardiaque
• Crampes musculaires et rétractions articulaires (contractures)
• Chez certains patients, difficultés d’apprentissage et troubles du développement cognitif

Quelles sont les causes de la DMD ?

La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est une maladie musculaire à transmission génétique. Sa cause principale est une mutation du gène de la dystrophine (gène DMD), situé sur le chromosome X. La dystrophine est une protéine vitale qui assure l’intégrité de la membrane des cellules musculaires et absorbe le stress mécanique produit lors de la contraction. Son absence ou son caractère non fonctionnel conduit à l’endommagement des cellules musculaires à chaque contraction, à leur dégradation progressive et à leur remplacement par du tissu conjonctif et adipeux.

La DMD se transmet sur le mode récessif lié à l’X. C’est pourquoi la maladie touche principalement les garçons. Les mères conductrices peuvent transmettre le gène défectueux à leurs fils. Les filles sont généralement conductrices, et la maladie n’apparaît que rarement chez elles, lorsque les deux chromosomes X sont atteints. Dans une petite partie des cas, de nouvelles mutations (spontanées) peuvent survenir sans antécédents familiaux.

Quelle alimentation pour les patients atteints de DMD ?

Chez les patients atteints de DMD, une alimentation adaptée est très importante pour soutenir la santé musculaire, prévenir l’obésité et maintenir l’organisme en forme pendant le traitement. En effet, les patients limitent leurs activités physiques avec l’âge et ont tendance à prendre du poids, et l’obésité affecte négativement à la fois la respiration et la mobilité. Par ailleurs, des difficultés de déglutition peuvent apparaître chez certains patients, ce qui complique encore davantage l’alimentation.

Les recommandations alimentaires peuvent être résumées ainsi :

• Alimentation équilibrée : les protéines, glucides, lipides, vitamines et minéraux doivent être apportés de manière équilibrée.
• Apport suffisant en protéines : pour soutenir la santé musculaire, il convient de consommer des œufs, des produits laitiers, du poisson, du poulet et des légumineuses.
• Calcium et vitamine D : le traitement par corticoïdes pouvant affecter la santé osseuse, les produits laitiers et la supplémentation en vitamine D sont importants.
• Aliments riches en fibres : pour prévenir la constipation, les légumes, les fruits et les céréales complètes doivent être consommés régulièrement.
• Éviter l’excès de calories : l’activité physique étant limitée, il faut contrôler les portions et éviter le grignotage et les boissons sucrées.
• Hydratation abondante : il faut boire suffisamment d’eau pour soutenir la santé des muscles et des articulations.
• Compléments si nécessaire : des multivitamines, des minéraux ou des compléments nutritionnels spécifiques peuvent être utilisés sur recommandation du médecin ou du diététicien.

Quels examens sont utilisés pour le diagnostic de la DMD ?

Le diagnostic de la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) repose sur l’évaluation conjointe des signes cliniques et des examens de laboratoire et génétiques. Les chutes fréquentes de l’enfant, ses difficultés à monter les escaliers, une marche sur la pointe des pieds ou un signe de Gowers font suspecter une DMD au médecin. Une série d’examens est réalisée pour confirmer cette suspicion :

• Analyses sanguines : le taux de l’enzyme créatine kinase (CK) est très élevé dans la DMD en raison des lésions musculaires.
• Tests génétiques : c’est la méthode diagnostique la plus fiable. Ils détectent les mutations du gène DMD. Selon le type de mutation, des prévisions peuvent être faites sur l’évolution de la maladie.
• Biopsie musculaire : autrefois fréquente, elle a désormais cédé la place aux tests génétiques. Un échantillon de tissu musculaire est prélevé afin de rechercher la présence de la dystrophine. Son absence ou sa très faible quantité conforte le diagnostic.
• Électromyogramme (EMG) : en mesurant l’activité électrique des muscles, il met en évidence les troubles d’origine musculaire.
• Évaluations cardiaques et respiratoires : l’échocardiographie, l’ECG et les épreuves fonctionnelles respiratoires sont réalisés pour déterminer les effets de la maladie sur le cœur et les poumons.

Quelle est la différence entre l’amyotrophie spinale (SMA) et la DMD ?

L’amyotrophie spinale (SMA) et la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) sont toutes deux des maladies génétiques caractérisées par une faiblesse musculaire, mais leur origine et leur évolution sont différentes :

• La SMA résulte de la mort des motoneurones de la moelle épinière en raison d’une mutation du gène SMN1.
• La DMD se développe à la suite d’un déficit en dystrophine dans les cellules musculaires.
• Dans la SMA, ce sont les cellules nerveuses qui sont atteintes ; les muscles s’affaiblissent parce qu’ils ne reçoivent plus de signaux. Dans la DMD, ce sont directement les cellules musculaires qui sont endommagées.
• La SMA se transmet sur le mode autosomique récessif. La DMD se transmet sur le mode récessif lié à l’X ; c’est pourquoi elle est beaucoup plus fréquente chez les garçons.
• Selon son type, la SMA peut débuter à différents âges, de la petite enfance à l’âge adulte. La DMD se manifeste généralement entre 2 et 5 ans.
• Dans la SMA, la fonte musculaire est liée à la perte neuronale ; l’espérance de vie varie selon les types. Dans la DMD, les muscles se dégradent progressivement, la marche est perdue dans l’enfance et les problèmes respiratoires et cardiaques deviennent manifestes à l’âge adulte.

Traitement de la DMD

Il n’existe pas aujourd’hui de traitement curatif de la DMD. Une approche thérapeutique pluridimensionnelle est toutefois mise en œuvre pour ralentir la progression de la maladie, prévenir les complications et améliorer la qualité de vie.

• Thérapies géniques : des méthodes comme le saut d’exon (par exemple l’étéplirsen) et le transfert de gène de micro-dystrophine donnent des résultats prometteurs chez certains groupes de patients.
• Kinésithérapie et rééducation : elles préservent la souplesse des muscles et l’amplitude des mouvements articulaires et préviennent les rétractions.
• Aides orthopédiques : les aides à la marche, les orthèses et les fauteuils roulants facilitent la mobilité.
• Traitement cardiaque : pour l’atteinte du muscle cardiaque, on utilise des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des bêtabloquants et, si nécessaire, un stimulateur cardiaque.
• Assistance respiratoire : avec l’affaiblissement des muscles respiratoires aux stades avancés, des appareils de ventilation non invasive (BiPAP) ou une ventilation mécanique deviennent nécessaires.
• Soutien nutritionnel : sous contrôle d’un diététicien, l’obésité ou la malnutrition sont prévenues et un régime adapté aux difficultés de déglutition est planifié.
• Soutien psychosocial : l’accompagnement psychologique est très important pour le patient comme pour sa famille.

Quelle est l’espérance de vie des patients atteints de DMD ?

L’évolution naturelle de la maladie est marquée par la perte progressive de la fonction musculaire, qui affecte à la fois la mobilité et les muscles vitaux (muscles respiratoires, muscle cardiaque). À l’époque où il n’existait pas de traitement, l’espérance de vie des patients atteints de DMD se limitait généralement au début de la vingtaine. Ces dernières années, cependant, les progrès médicaux, en particulier les corticothérapies, l’assistance respiratoire, les traitements cardiaques et les recherches sur la thérapie génique, ont nettement allongé l’espérance de vie.

Aujourd’hui, grâce à un suivi régulier, à une prise en charge multidisciplinaire et aux approches thérapeutiques modernes, l’espérance de vie des patients atteints de DMD peut atteindre la trentaine, voire, dans certains cas, la quarantaine. L’un des principaux facteurs déterminants est le contrôle régulier de la santé respiratoire et cardiaque, car les causes de décès les plus fréquentes dans la DMD sont l’insuffisance respiratoire et l’insuffisance cardiaque. C’est pourquoi la mise en place en temps utile d’appareils de ventilation non invasive (par exemple BiPAP), d’une ventilation mécanique et de médicaments cardiaques influence directement l’espérance de vie.

Par ailleurs, le soutien nutritionnel, la kinésithérapie, le soutien psychosocial et le traitement précoce des infections sont aussi des éléments importants qui améliorent à la fois la qualité de vie et l’espérance de vie des patients. Le profil génétique, la réponse au traitement et les conditions de prise en charge étant différents pour chaque patient, l’espérance de vie peut varier individuellement. Alors que, par le passé, les patients atteints de DMD décédaient généralement vers l’âge de 20 ans, ils peuvent aujourd’hui, grâce à la médecine moderne, vivre jusqu’à 30 ans et au-delà. À mesure que la recherche progresse, et en particulier avec la généralisation des thérapies géniques, l’espérance de vie devrait encore augmenter.

Médecins en « Pédiatrie » à Anadolu

Savaş Kansoy

Professeur

Oncologie pédiatrique

A. Nadir Tosyalı

Médecin spécialiste

Chirurgie pédiatrique

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Questions fréquentes

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