Déficit immunitaire combiné sévère (DICS/SCID) chez le nourrisson

La maladie dite de l’« enfant-bulle », connue en médecine sous le nom de déficit immunitaire combiné sévère (DICS ; en anglais Severe Combined Immunodeficiency – SCID), est une maladie congénitale du système immunitaire d’une extrême gravité. Elle doit son nom au fait que les patients, vulnérables même aux agents microbiens extérieurs les plus banals, devaient vivre dans des environnements stériles, comme « à l’intérieur d’une bulle ». En conditions normales, le système immunitaire protège l’organisme contre les micro-organismes tels que les bactéries, les virus et les champignons. Dans le SCID, en revanche, ni les lymphocytes T ni les lymphocytes B ne peuvent remplir leur rôle ; le système immunitaire est donc pratiquement inexistant. Les premiers signes de la maladie apparaissent dans les quelques mois qui suivent la naissance. Les nourrissons font des infections à répétition, ne prennent pas de poids et accusent un retard de développement. Le moindre virus ou la moindre bactérie peut provoquer des maladies graves mettant la vie en danger. C’est pourquoi le SCID est considéré comme l’un des tableaux les plus critiques parmi les urgences pédiatriques.

Qu’est-ce que la maladie de l’« enfant-bulle » ?

La maladie de l’« enfant-bulle », connue en médecine sous le nom de déficit immunitaire combiné sévère (Severe Combined Immunodeficiency – SCID), est une maladie congénitale du système immunitaire qui met la vie en danger. Ce nom populaire vient du fait que, par le passé, les patients devaient vivre dans un environnement stérile, comme dans une « bulle », pour être protégés des agents extérieurs.

Normalement, le système immunitaire protège l’organisme en combattant les micro-organismes tels que les bactéries, les virus et les champignons. Dans le SCID, cependant, les lymphocytes T comme les lymphocytes B sont non fonctionnels. L’organisme ne peut donc résister même au microbe le plus banal venu de l’extérieur. C’est pourquoi la maladie s’accompagne dès la naissance d’infections très sévères et, en l’absence de diagnostic et de traitement précoces, l’espérance de vie se limite à quelques années.

Quelles sont les causes du déficit immunitaire combiné sévère ?

Le SCID est une maladie d’origine génétique. Des mutations de différents gènes perturbent le développement et les fonctions des cellules fondamentales du système immunitaire. L’une des causes les plus fréquentes est le SCID lié à l’X, associé à une mutation du gène IL2RG. D’autres mutations, comme le déficit en ADA (adénosine désaminase) ou les mutations des gènes JAK3, RAG1/2, Artemis et IL-7R, peuvent aussi causer la maladie. Le point commun est l’incapacité des cellules immunitaires à se développer ou à fonctionner. Dans ce cas, l’immunité cellulaire (lymphocytes T) comme la réponse anticorps (lymphocytes B) sont gravement altérées. Le mode de transmission est le plus souvent autosomique récessif ou récessif lié à l’X.

Les causes du SCID peuvent être résumées ainsi :

• Mutation du gène IL2RG (SCID lié à l’X, cause la plus fréquente)
• Déficit en ADA (déficit en enzyme adénosine désaminase)
• Mutation de JAK3
• Mutations de RAG1 / RAG2 (anomalie du développement des lymphocytes)
• Mutations des gènes IL-7R ou Artemis
• Transmission autosomique récessive ou récessive liée à l’X

Quels sont les symptômes du déficit immunitaire combiné sévère ?

Par rapport aux nourrissons en bonne santé, les nourrissons atteints de SCID ne disposent pratiquement d’aucune protection contre les infections : le moindre microbe peut donc constituer un danger vital. Les symptômes de la maladie peuvent être énumérés ainsi :

• Infections pulmonaires (pneumonie, bronchiolite) : les champignons opportunistes comme Pneumocystis jirovecii, en particulier, provoquent des pneumonies sévères.
• Infections fongiques chroniques : muguet buccal (candidose orale), infections fongiques persistantes de la peau et des ongles.
• Infections virales : des virus tels que le VRS, l’adénovirus ou le cytomégalovirus entraînent des tableaux sévères.
• Infections de l’oreille et des sinus : otites et sinusites récidivantes.
• Diarrhée chronique : durant plusieurs semaines et ne répondant pas aux médicaments.
• Malabsorption : les nutriments ne peuvent pas être absorbés par l’intestin.
• Retard de croissance et de développement : la prise de taille et de poids est en retard par rapport aux enfants du même âge.
• Fièvre persistante : épisodes de fièvre récidivants sans cause identifiée.
• Absence d’augmentation de volume des ganglions lymphatiques : normalement, les ganglions gonflent lors des infections ; dans le SCID, en l’absence de réponse immunitaire, ils ne gonflent pas.
• Absence de développement de la rate et des amygdales
• Infection tuberculeuse disséminée après la vaccination par le BCG
• Fièvre importante, éruption cutanée et atteinte d’organes après une vaccination
• Absence d’effet protecteur des vaccins

Les symptômes du SCID débutent généralement au cours des 6 premiers mois. Les pneumonies à répétition, la diarrhée chronique, le muguet, le retard de croissance et la survenue d’une infection sévère après un vaccin vivant sont des indices diagnostiques. Si ces signes sont observés ensemble, un déficit immunitaire doit être recherché sans délai.

Comment diagnostique-t-on le déficit immunitaire combiné sévère ?

Le diagnostic de SCID est le plus souvent posé chez des nourrissons explorés en raison d’infections sévères à répétition au cours des premiers mois de vie. Un diagnostic précoce est le facteur le plus déterminant pour la survie du patient. Les éléments les plus évocateurs sont une pneumonie ne répondant pas au traitement, une diarrhée chronique, un muguet buccal persistant et un retard de développement.

Les méthodes utilisées au cours du diagnostic sont par ailleurs les suivantes :

• Numération formule sanguine : baisse marquée du nombre de lymphocytes (lymphopénie). Sous-populations lymphocytaires (immunophénotypage) : le taux de lymphocytes T, de lymphocytes B et de cellules NK est mesuré. Dans le SCID, les lymphocytes T sont généralement absents ou très peu nombreux.
• Taux d’immunoglobulines : les taux d’IgG, d’IgA et d’IgM sont très bas.
• Tests fonctionnels : la réponse des lymphocytes T aux mitogènes est testée. Dans le SCID, elle est absente.
• Test génétique : pour un diagnostic de certitude, la mutation du gène responsable (par exemple IL2RG, ADA, JAK3) est recherchée.
• Tests de dépistage néonatal : aujourd’hui, dans certains pays, un dépistage du SCID peut être réalisé juste après la naissance grâce au test TREC (mesure de l’ADN des cercles d’excision du récepteur des lymphocytes T).

Quelles sont les options de traitement du déficit immunitaire combiné sévère ?

En l’absence de traitement, le SCID est généralement mortel au cours des 1–2 premières années de vie. Un diagnostic rapide et un traitement précoce sont donc d’une importance vitale. Le traitement comprend à la fois des mesures de soutien et des options thérapeutiques définitives.

Les méthodes suivantes sont appliquées pour prolonger la vie des patients et contrôler les infections.

• Environnement stérile : pour les protéger des infections, les patients sont isolés autant que possible.

• Greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) : c’est aujourd’hui la méthode de traitement la plus efficace et la plus durable du SCID. Des cellules souches prélevées chez un donneur sain sont greffées au patient afin de lui procurer un système immunitaire fonctionnel. Pour les greffes réalisées précocement (au cours des 3–4 premiers mois), le taux de réussite dépasse 90 %.
• Enzymothérapie substitutive (ETS) : dans le SCID lié à un déficit en ADA, l’enzyme manquante (adénosine désaminase) peut être administrée par injections. Il s’agit toutefois d’une solution temporaire.
• Thérapie génique : méthode en cours de recherche ces dernières années. Les propres cellules souches du patient sont prélevées, corrigées génétiquement puis réinjectées. Des résultats prometteurs ont été obtenus en particulier dans le SCID lié au déficit en ADA.

• Soutien physique et nutritionnel : des régimes spécifiques et, si nécessaire, une nutrition parentérale sont mis en place pour prévenir la malnutrition.
• Soutien psychosocial : le conseil génétique des familles est important en vue d’un diagnostic prénatal lors de futures grossesses.

La maladie de l’« enfant-bulle », c’est-à-dire le déficit immunitaire combiné sévère (SCID), est l’un des troubles congénitaux les plus graves du système immunitaire. Elle peut être mortelle dès les premiers temps de la vie. Elle repose sur des mutations génétiques ; il n’est donc pas possible de la prévenir, mais elle peut être traitée grâce à un diagnostic précoce. Les infections récidivantes et résistantes au traitement dès les premiers mois, le retard de développement et les réactions sévères aux vaccins vivants en sont les signes les plus marquants. Les examens de laboratoire, les analyses génétiques et les méthodes de dépistage néonatal jouent un rôle crucial dans le diagnostic.

Aujourd’hui, le traitement le plus efficace et le plus durable du SCID est la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Grâce aux greffes réalisées précocement, la grande majorité des enfants peuvent mener une vie normale. Dans les cas liés au déficit en ADA, l’enzymothérapie et les thérapies géniques en cours de recherche représentent également des options prometteuses. Les traitements de soutien permettent de contrôler les infections, mais une solution définitive nécessite la reconstitution du système immunitaire.

Médecins en « Pédiatrie » à Anadolu

Savaş Kansoy

Professeur

Oncologie pédiatrique

A. Nadir Tosyalı

Médecin spécialiste

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Questions fréquentes

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